Вузький таз при вагітності та пологах: класифікація і діагностика, клінічні рекомендації

Благополучна вагітність не завжди гарантує легкі пологи. У деяких випадках природне розродження взагалі може бути неможливим. Однією з причин такого розвитку подій є вузький таз вагітної жінки. Що це таке і який таз вважається вузьким? Як зрозуміти, що є проблема? Наскільки небезпечні природні пологи при такому діагнозі?

Поняття вузького тазу при вагітності та пологах

Природа нагородила жінок особливою будовою тіла та скелета, що дозволяє виносити і народити дитину. Так, великий таз служить затишним місцем для росту і розвитку плода, а малий являє собою кільце із з’єднаних між собою кісток – лобковою, клубовою, крижової та куприкової, які в процесі пологів розходяться, дозволяючи малюку пройти через них.

Щоб малюк з’явився на світ, працюють м’язи матки, які, скорочуючись, проштовхують його вперед. Тіло дитини підлаштовується під родові шляхи, навіть найбільша частина тіла, голова, має рухливі кістки, щоб пристосуватися до анатомічним особливостям матері.

При достатньому розмірі тазового кільця дитина досить легко проходить його, але у деяких жінок малий таз звужений, його форма несиметрична, порушена. У таких ситуаціях ставиться діагноз «вузький таз».

Залежно від ступеня, виду суженности, розміру плоду та інших факторів лікарем приймається рішення про ведення пологів або напрямку майбутньої мами на кесарів розтин. При природних пологах можливі наступні ускладнення:

Навколоплідні води можуть вийти практично повністю в передпологовий період, провокуючи інфікування матері та плоду, випадіння частини пуповини, неправильне положення плоду.
Здавлювання тканин. Можливо пошкодження прямої кишки, уретри, сечового міхура і т. д.
Кровотечі. Виникають як наслідок перерозтягнення м’язів матки, зменшення її скорочення.
Розрив матки. Особливо небезпечне ускладнення вагітності, при якому можливий летальний результат. Ймовірність виникнення збільшується при наявності рубців від кесаревого розтину та інших оперативних втручань, сідничному передлежанні немовляти, мануальному розширенні шийки матки.
Пошкодження малюка. Можливі порушення форми черепа або його травмування, гіпоксія, крововиливу в мозок та інші органи, переломи, внутрішньоутробна загибель.

Клінічно і анатомічно звужений таз

Клінічно звужений таз має нормальні параметри. Діагноз ставиться у випадку аномальних розмірів і положення плоду. Дитина не може пройти через тазовий пояс матері, тому таз визнається функціонально вузьким. Основними причинами постановки діагнозу можуть стати:

великий розмір малюка;
велика голівка немовляти;
неправильне входження голови в родові шляхи;
неправильне передлежання плоду;
водянка головного мозку;
всілякі пороки розвитку плоду.

Виявлення проблеми в процесі пологів, особливо коли голова дитини зайшла в родові шляхи, дуже небезпечно – це загрожує кисневим голодуванням та його наслідками, порушенням дихальних функцій і навіть летальним результатом. Краще діагностувати невідповідність під час ультразвукового дослідження, щоб мати можливість вчасно прийняти рішення про кесарів розтин.

У процесі пологів лікар-акушер може встановити наявність клінічно вузького таза за такими ознаками:

порушено відходження навколоплідних вод;
процес пологової діяльності відбувається з порушеннями, затягується;
потуги рано починаються і слабшають в ході пологів;
при відкритій повністю шийці матки просування дитини не починається;
голова плода притиснута до кісток тазу на вході в родові шляхи;
головка малюка знаходиться в кільці тазу більше покладеного часу.

Анатомічно вузький таз (АУТ) – це зменшення його істинної кон’югати (найкоротшого відстані між серединою верхньо-внутрішнього краю лонної дуги та найбільш визначною точкою мису) на 2 і більше сантиметрів. При нормальному стані тазового проходу вона дорівнює 11 і більше сантиметрів. Суженность на 1-1,5 см є легкою і особливо на родовий процес не впливає. Така особливість зумовлена анатомічною будовою жінки.

При перших двох стадіях АУТ, коли розміри малюка дозволяє, природні пологи цілком можливі. На останніх показано виключно кесарів розтин.

Таз за формою анатомічної суженности буває:

общеравномерносуженний таз (ОРСТА);
поперечно-звужений;
плоский;
кососмещенный і кососуженный;
видозмінений внаслідок травм;
інші.

Лікар визначає наявність вузького тазу у вагітної з допомогою спеціального тазомера. Для цього вимірюють ромб Міхаеліса, точками якого вважають ямки над куприком і з боків. Розміри діагоналей повинні дорівнювати 11 і 10 див. Коли вони менше, таз вважається вузьким.

Також вимірюють відстань між клубовими і стегновими кістками, зовнішню і діагональну конъюгату. Можливе застосування індексу Соловйова, за яким перевіряється товщина кісток. Чим товще кістка, тим менше місця в порожнині тазу, і навпаки. Так, худорлява дівчина модельної зовнішності може без проблем народити дитину, а у коренастой дівчинки, у якої за зовнішніми ознаками все ідеально для родового процесу, може виявитися анатомічне звуження таза.

Класифікація вузького тазу

Єдиної класифікації вузького таза у нас в країні поки немає, розрізняють види порушень за кількома критеріями:

за формою звуження по Крассовскому, розділені на часто і рідко зустрічаються відхилення;
класифікація за морфорентгенологическим ознаками: гинекоидный, андроїдний, антропоидный і платипеллоидный типи;
за ступенем суженности Павлова, яка визначається на підставі вимірювання кон’югати, ширини входу в родові шляхи і внутрішньої діагоналі великого таза.

За формою звуження

По формі часто зустрічаються виділяють тази, звужені:

рівномірно – визначаються у 50% жінок з тазовим звуженням;
поперечно;
плоскі зі зменшеною тазової порожнини, плоскорахетические і прості.

З рідко зустрічаються вузьких тазів виділяють:

кососмещенный і кососуженный;
травмований;
остеомалятический;
спондилолистетический;
у вигляді воронки;
інші.

За анатомічним розмірам і ступеня звуження

Згідно з анатомічними показниками, в акушерстві виділяють ступеня вузького тазу за розміром істинної кон’югати в сантиметрах:

норма – 11 см;
I – 11-9;
II – 9-7,5;
III – 7,5–6,5;
IV – менше 6,5 див.

По довжині діаметра поперечносуженного тазу:

норма – 12,5–13;
I – 12,4–11,5;
II – 11,4–10,5;
III – менше 10,5 див.

Ступеня звуження за відстані широкої частини порожнини тазу:

норма – 12,5;
I – 12,4–11,5;
II – менше 11,5 див.

Способи діагностики вузького тазу

Вагітність бажано планувати, щоб ще до її настання дізнатися про наявні проблеми заздалегідь. Для цього необхідно пройти обстеження у гінеколога, так і в інших вузьких фахівців.

Починати діагностику на предмет визначення параметрів тазу потрібно зі збору анамнезу. У процесі його складання враховуються вік та розвиток майбутньої породіллі, травми, соматичні та інфекційні хвороби (особливо захворювань ортопедичного характеру), наявність перенесеного кісткового туберкульозу, рахіту, особливості анатомії, проводиться розшифровка аналізів.

Крім загального, збирається акушерський анамнез: наявність важких пологів у самої жінки, а також у родичок по жіночій лінії, раннє або пізніше початок менструального циклу та його особливості, проведення в минулому кесаревого розтину та інші фактори. Враховуються зовнішні особливості жінки, її зростання, наявність кульгавості, викривлення поперекового відділу хребта і т. д.

Зовнішній вигляд тіла і вимір окружності стегон не дозволять визначити наявність вузького тазу, так як велика кількість м’язової і жирової тканини спотворюють його істинні розміри. Для точного встановлення анатомічного звуження проводять такі дослідження:

УЗД тазової порожнини.
Рентгенографія. Проводити необхідно на стадії планування дитини. Проведення під час вагітності заборонено, але за показаннями, в дуже рідкісних випадках, проводиться не раніше 38-го тижня вагітності. У цей період дитина повністю сформований, тому невелика доза радіації не так страшна, як можливі ускладнення під час пологів.
Вимірювання тазомером для визначення ступеня звуження тазу. Діагноз «вузький таз при вагітності ставиться у випадках, коли істинна кон’югата менше 11 см, діаметр тазу і найширша його частина менше 12,5 див.

Спосіб розродження вибирають після перевірки ознаки Васта (проводиться після відходження вод). Для цього породілля рівно лягає, випрямивши ноги, а лікар проводить рукою від лобка до живота. Якщо долоню наткнеться на піднесення, значить, головка малюка не може увійти в родові шляхи. При позитивному симптомі Васта показано екстрене кесарів розтин.

Чи можна самостійно визначити звуження?

Клінічно звужений таз визначити самостійно до початку пологів практично неможливо. Поставити попередній діагноз може лікар-гінеколог за результатами ультразвукового дослідження. Можна припустити його наявність, якщо у близьких родичок були проблеми з пологами з-за великого плоду і клінічно вузького тазу.

Анатомічне звуження припустити значно простіше. Це можна зробити за зовнішнім фізіологічними ознаками. Так, у жінок з таким відхиленням зазначають:

Низький зріст, кремезна статура, масивні кістки. У них короткі долоні, короткі товсті пальці, окружність зап’ястя 16 см і більше, маленька об’ємна ступня (36 розмір і менше). Зовні обсяг їх тазу досить широкий, але із-за товщини кісток сам родовий прохід вузький, що не сприяє нормальному розродження.
Худорляву статуру при зростанні до 150 див. У таких жінок нормальні пропорції, але їх розміри набагато менше середніх показників.

Чоловікоподібне статура. У подібних жінок широкі плечі, масивна шия, згладжена невиражена талія, вузькі стегна.
Захворювання ортопедичного характеру. До них відносяться всілякі травми таза і хребта, сколіоз та інші викривлення, особливо поперекового відділу, остеопороз, кульгавість та інші.
Порушення менструального циклу. У жінок з вузьким тазом місячні нерегулярні, часто мізерні.
Характерну спадковість. Вузький таз може бути у породіллі, в роду якої у жінок вже зустрічалася дана патологія.

При наявності збіги за фізіологічними ознаками не варто відразу налаштовуватися на гірше, так як ознаки ці орієнтовні. Щоб уточнити передбачуваний діагноз, на стадії планування вагітності бажано пройти рентгенографічне дослідження тазу для підтвердження або виключення наявності звуження. Якщо жінка вже вагітна, лікар-гінеколог допоможе поставити діагноз на підставі інструментальних вимірів.

Великою перевагою анатомічно вузького тазу перед клінічним є можливість постановки діагнозу задовго до початку пологів. Це дозволяє вибрати спосіб розродження, добре підготуватися до родового процесу і, якщо знадобиться, до оперативного втручання.

Особливості вагітності та пологів з вузьким тазом

Пологи при вузькому тазі завжди складні. Відповідність розміру голівки плоду параметрами родових шляхів є вирішальним фактором при виборі способу розродження. При анатомічному звуженні це відбувається задовго до початку переймів на основі виявлення звуження за розміром істинної кон’югати. Так, при I–II ступенях можливі природні пологи, якщо за показаннями УЗД розмір голови немовляти і конфігурація кісток черепа відповідають тазу. Часто такі пологи проходять успішно, якщо починаються раніше покладеного терміну і маса дитини не перевищує 2,5 кг.

Для швидкого реагування на виниклі зміни під час пологів необхідно:

контролювати серцебиття дитини;
стежити за тканинами промежини породіллі для виключення утисків і некрозных змін;
контролювати контракціонное кільце;
стежити за просуванням плоду по родових шляхах;
стежити за ступенем натягу маткової мускулатури щоб уникнути розриву матки.

Якщо спостерігаються такі ознаки або їх комбінація, показано розродження шляхом оперативного втручання:

крупний плід або велика голова у дитини;
розмір істинної кон’югати відповідає III–IV ступеня АУТ;
аномальна форма тазу, викривлення, рахитичность;
перезрелость плоду внаслідок переношування;
рубці на матці після хірургічних втручань;
кисневе голодування плода або можливість асфіксії;
аномальне положення плода (тазове, поперечне, косе, ніжками вниз);
щільне або подвійне обвиття пуповиною шиї дитини.

Коли в процесі пологів діагностовано клінічно вузький таз, акушери діють відповідно до сучасного протоколу. Перевіряється симптом Васта, якщо він позитивний, значить, необхідне негайне оперативне втручання для збереження життя матері та дитини, в разі негативного тривають пологи.

Одним словом, якщо виконувати рекомендації лікарів, стежити за своїм здоров’ям і своєчасно обстежуватися, розродження навіть при функціонально завуженому тазі буде успішним. Головне, щоб відхилення було вчасно діагностовано.